電子用入札参加資格審査申請書兼誓約書（市指定用紙）

電子用入札参加資格審査申請書兼誓約書（市指定用紙）（Excel：98KB）

記載例(委託)申請書申請書 (余白調整)申請書 (工事)申請書 (委託、記載例用)申請書 (工事、記載例用)記載例(工事)非表示にするよ第１号様式(第４条関係),松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, 令和年月日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名, 下記の入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項, について誓約します。, ・関係法令及び松戸市の諸規程を順守すること。, ・入札心得第７の第７号の規定に抵触する行為を行っていないことを誓約するとともに、今後とも同規定を, 遵守することを誓約します。なお、当該事業案件に関する談合等の事実が明らかになった場合には、入札, を無効とされ、または、契約を解除されても異議を申し立てません。,記,

１ 工事案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 工事名称： ,

(３) 工事場所： ,

２ 配置予定技術者 ,氏名,資格,□営業所専任,□他の工事兼任,工事名：,□特例管理技術者を配置する(特例管理技術者等の兼務届を提出すること), 配置予定現場代理人 ,氏名,

３ 事業実績(公告文記載の実績要件を入力し契約書の写しを添付すること。実績要件が無い場合であっても入札保証金免除の審査に必要なので、入力し契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,平成年月日から,千円,平成年月日まで,

４ 契約保証金免除審査のための事業実績(過去２年間に同種・同規模の公共事業を２回以上履行した実績。

契約書の写しを添付すること。なお、「

３ 事業実績」で当該要件を満たす場合は、１件のみ入力し、契約書 の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,

５ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被, 保険者証等)の写しを申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付し て下さい(実績要件がある場合),・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを 行う場合があります。,第１号様式,松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, 令和年月日, 松戸市長, 松戸市長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名,記,

１ 事業案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 事業名称： ,

(３) 事業場所： ,

２ 配置予定技術者,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,

４ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被, 保険者証等)の写しを申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付し て下さい(実績要件がある場合),・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを 行う場合があります。,・有資格者を複数求められる案件については、２人目以降を２枚目にご記入ください。２名以上の有資格者を求めていない案件については、主任技術者となる者１名をご記入ください。・原則として申請書に記載した配置予定技術者は変更できませんので、ご注意下さい。,現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。事業件名等が入りきらない場合には、行幅を調整して下さい。,・別シートの「記載例」も参照してください。・現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。・「過去２年間」とは、公告日前日から起算して２年間をいいます。・単価契約の実績については、契約書に記載された単価の金額を「契約金額」にご記入下さい(例：１回当たり●千円)。・発注機関については、「●●市」「●●市教育委員会」「●●事務組合」など機関名だけをご記入下さい。・実績がない場合は、「事業件名」の欄に「実績なし」とご記入下さい。,第１号様式(第４条関係),松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, ,令和年月日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名, 下記の入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項 について誓約します。, ・関係法令及び松戸市の諸規程を順守すること。, ・入札心得第７の第７号の規定に抵触する行為を行っていないことを誓約するとともに、今後とも同規定を遵守することを誓約し, ます。なお、当該事業案件に関する談合等の事実が明らかになった場合には、入札を無効とされ、または、契約を解除されても, 異議を申し立てません。,記,

１ 工事案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 工事名称： ,

(３) 工事場所： ,

２ 配置予定の技術者 ,氏名,資格,□営業所専任,□他の工事兼任,工事名：,□特例管理技術者を配置する(特例管理技術者等の兼務届を提出すること), 配置予定の現場代理人 ,氏名,

３ 事業実績(公告文記載の実績要件を入力し契約書の写しを添付すること。実績要件が無い場合であっても入札保証金免除 の審査に必要なので、入力し契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,平成年月日から,千円,平成年月日まで,

４ 契約保証金免除審査のための事業実績(過去２年間に同種・同規模の公共事業を２回以上履行した実績。契約書の写しを 添付すること。なお、「

３ 事業実績」で当該要件を満たす場合は、１件のみ入力し、契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,

５ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被保険者証等)の写し, を申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付して下さい(実績要件 がある場合) ,・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを行う場合があります。

,第１号様式,松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, 令和年月日, 松戸市長, 松戸市長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名,記,

１ 事業案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 事業名称： ,

(３) 事業場所： ,

２ 配置予定技術者,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,

４ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被, 保険者証等)の写しを申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付し て下さい(実績要件がある場合),・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを 行う場合があります。,現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。事業件名等が入りきらない場合には、行幅を調整して下さい。,・別シートの「記載例」も参照してください。・現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。・「過去２年間」とは、公告日前日から起算して２年間をいいます。・単価契約の実績については、契約書に記載された単価の金額を「契約金額」にご記入下さい(例：１回当たり●千円)。・発注機関については、「●●市」「●●市教育委員会」「●●事務組合」など機関名だけをご記入下さい。・実績がない場合は、「事業件名」の欄に「実績なし」とご記入下さい。,配置予定の技術者が・営業所専任者である場合はチェックして下さい。・他の工事を兼任している場合はチェックして工事名を記載して下さい。・特例監理技術者を配置した場合はチェックして特定監理技術者等の兼務届を併せて提出して下さい。,第１号様式(第４条関係),松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, ,令和年月日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名, 下記の入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項 について誓約します。, ・関係法令及び松戸市の諸規程を順守すること。, ・入札心得第８の第７号、入札心得(電子入札用)第８の第５号の規定に抵触する行為を行っていないことを誓約するとともに、, 今後とも同規定を遵守することを誓約します。なお、当該事業案件に関する談合等の事実が明らかになった場合には、入札を, 無効とされ、または、契約を解除されても異議を申し立てません。,記,

１ 工事案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 工事名称： ,

(３) 工事場所： ,

２ 配置予定の技術者 ,氏名,資格,□営業所技術者等,□他の工事兼任,工事名：,□特例監理技術者を配置する(特例監理技術者等の兼任届(様式第1号)を提出すること),

３ 事業実績(公告文記載の実績要件を入力し契約書の写しを添付すること。実績要件が無い場合であっても入札保証金免除 の審査に必要なので、入力し契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,

４ 契約保証金免除審査のための事業実績(過去２年間に同種・同規模の公共事業を２回以上履行した実績。契約書の写しを 添付すること。なお、「

３ 事業実績」で当該要件を満たす場合は、１件のみ入力し、契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,

５ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被保険者証等)の写し, を申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付して下さい(実績要件 がある場合) ,・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを行う場合があります。

,第１号様式(第４条関係),松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, 令和年月日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所, 商号又は名称, 代表者職氏名,記,

１ 事業案件名,

(１) 松契一般第 ,号,

(２) 工事名称： ,

(３) 工事場所： ,

２ 配置予定技術者(特例監理技術者),氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,氏名,資格,

４ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,電話番号,FAX番号,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被, 保険者証等)の写しを申込書と一緒に添付してください。, ・実績を証明する契約書表紙及び工法等、事業内容の確認できる書類を申込書と一緒に添付し て下さい(実績要件がある場合),・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを 行う場合があります。,現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。事業件名等が入りきらない場合には、行幅を調整して下さい。,・別シートの「記載例」も参照してください。・現在履行中の案件ではなく、履行が完了した案件を記載して下さい。・「過去２年間」とは、公告日前日から起算して２年間をいいます。・単価契約の実績については、契約書に記載された単価の金額を「契約金額」にご記入下さい(例：１回当たり●千円)。・発注機関については、「●●市」「●●市教育委員会」「●●事務組合」など機関名だけをご記入下さい。・実績がない場合は、「事業件名」の欄に「実績なし」とご記入下さい。,配置予定の技術者が、・営業所技術者または特定営業所技術者である場合はチェックして下さい。・他の工事を兼任している場合はチェックして工事名を記載して下さい。・特例監理技術者として配置したい場合はチェックを入れたうえで、「特定監理技術者等の兼任届」を併せて提出して下さい。,第１号様式,松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, 令和 〇年 〇月 〇日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所,(例)松戸市根本〇〇〇, 商号又は名称,(例)松戸〇〇株式会社, 代表者職氏名,(例)代表取締役 山田〇〇, 下記の入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項, について誓約します。, ・関係法令及び松戸市の諸規程を順守すること。, ・入札心得第７の第７号の規定に抵触する行為を行っていないことを誓約するとともに、今後とも同規定を, 遵守することを誓約します。なお、当該事業案件に関する談合等の事実が明らかになった場合には、入札, を無効とされ、または、契約を解除されても異議を申し立てません。,記,

１ 事業案件名,

(１) 松契一般第 ,448,号,

(２) 事業名称： ,

(３) 事業場所： ,

２ 配置予定技術者 ※配置予定技術者が２名以上複数求める場合は次ページに記入ください。,氏名,(例)山田 〇〇,資格,(例)栄養士,

３ 事業実績(公告文記載の実績要件を入力し契約書の写しを添付すること。実績要件が無い場合であっても入札保証金免除の審査に必要なので、入力し契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,(例)〇〇業務委託,(例)千葉県〇〇市,(例)〇〇〇,平成 〇年 〇月 〇日～,千円,平成 〇年 〇月 〇日まで,

４ 契約保証金免除審査のための事業実績(過去２年間に同種・同規模の公共事業を２回以上履行した実績。

契約書の写しを添付すること。なお、「

３ 事業実績」で当該要件を満たす場合は、１件のみ入力し、契約書 の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日～,千円,令和年月日まで,事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日～,千円,令和年月日まで,

４ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,(例)高橋〇〇,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,(例)〇〇@〇〇〇.jp,電話番号,(例)047-xxx-xxxx,FAX番号,(例)047-xxx-xxxx,※ 留意事項 ・責任者、副責任者の資格証写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被, 保険者証等)の写しを申込書と一緒に添付してください。,・提出された申込書類のみでは資格を判断できないときは、記載責任者に連絡してヒヤリングを 行う場合があります。,記載例,

①ここに申請したい案件の公告番号を入力すると、自動で事業名称、事業場所、及び参加に必要な部門名が表示されます。,

②必要項目(記載例の赤字部分)を記入して下さい。,

③申請したい案件が、・契約保証金必須(免除不可能)の案件の場合： 当該欄が黒塗りになります。当該欄の入力は不要です、・実績により、契約保証金が免除になる案件の場合： 当該欄が白塗りになります。申請書の注意書きをよく読み、 記入して下さい。,第１号様式(第４条関係),松戸市制限付き一般競争入札参加資格審査申請書兼誓約書, ,令和 〇年 〇月 〇日, 松戸市長, 松戸市教育委員会教育長, 所在地又は住所,(例)松戸市根本〇〇〇, 商号又は名称,(例)松戸〇〇株式会社, 代表者職氏名,(例)代表取締役 山田〇〇, 下記の入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項 について誓約します。, ・関係法令及び松戸市の諸規程を順守すること。, ・入札心得第７の第７号の規定に抵触する行為を行っていないことを誓約するとともに、今後とも同規定を遵守することを誓約し, ます。なお、当該事業案件に関する談合等の事実が明らかになった場合には、入札を無効とされ、または、契約を解除されても, 異議を申し立てません。,記,

１ 工事案件名,

(１) 松契一般第 ,〇〇,号,

(２) 工事名称： ,

(３) 工事場所： ,

２ 配置予定の技術者 ,氏名,(例)山田 〇〇,資格,(例)1級〇〇施工管理技士,□営業所技術者等,□他の工事兼任,工事名：,□特例管理技術者を配置する(特例管理技術者等の兼任届(様式第1号)を提出すること),

３ 事業実績(公告文記載の実績要件を入力し契約書の写しを添付すること。実績要件が無い場合であっても入札保証金免除 の審査に必要なので、入力し契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,(例)〇〇工事,(例)千葉県〇〇市,(例)〇〇〇,令和 〇年 〇月 〇日から,千円,令和 〇年 〇月 〇日まで,

４ 契約保証金免除審査のための事業実績(過去２年間に同種・同規模の公共事業を２回以上履行した実績。契約書の写しを 添付すること。なお、「

３ 事業実績」で当該要件を満たす場合は、１件のみ入力し、契約書の写しを添付すること。),事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,事業件名,発注機関,契約金額,履行期間,令和年月日から,千円,令和年月日まで,

５ 申請書作成担当者氏名及び連絡先,氏 名,(例)高橋〇〇,ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ,(例)〇〇@〇〇〇.jp,電話番号,(例)047-xxx-xxxx,FAX番号,(例)047-xxx-xxxx,※ 留意事項 ・配置予定技術者資格証の写し及び恒常的な雇用関係(３か月以上)を示す書類(健康保険被保険者証等)の写し, を申込書と一緒に添付してください。, ・実

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